1.	Kazuistika

1.1.	Popis situace

1.2.

Dýchání

1.3.	Výživa a hydratace

1.4.	Vylučování

1.5.	Pohyb a držení těla

1.6.	Spánek a odpočinek

1.7.

Oblékání

1.8.	Regulace tělesné teploty

1.9.

Hygiena

1.10.

Bezpečnost ochrana

1.11.

Komunikace, kontakt

1.12.

Víra

1.13.

Zaměstnání

1.14.

Hry, aktivity, zájmy

1.15.

Učení

1.16.

Doplňující údaje

2.	Záznam fyzikálního (screeningového) vyšetření sestrou

3.	Ošetřovatelské diagnózy

"Š. T je 12 letá dívka hospitalizovaná na dětském oddělení pro dg. Jiné poruchy kloubů – M.25.5. V nemocnici je poprvé a leží zde 8. den. Žije v malém jihočeském městečku s rodiči. Chodí do 7. třídy základní školy. Na návštěvu chodí nejčastěji matka. Klientka má alergii na mléko, jiné závažnější onemocnění neudává.


1. Dýchání

P/K neudává žádné subjektivní potíže s dýcháním, ani při fyzické zítěži, objektivně žádné nepozoruji. Dechová frekvence je 19dechů/ min, pravidelná. Kašel neguje. Nekouří.

2. výživa a hydratace

P/K tvrdí, že jí pravidelně, přibližně 5 krát denně. V nemocnici jí strava chutná, má dietu č.3, nemá ráda paštiku a květák upravený na všechny způsoby. Mezi oblíbená jídla patří kuře na paprice. Její alergie na mléko ji prý omezuje jen mírně, kysané výrobky snáší dobře.
Netrpí žádnou poruchou v příjmu stravy, forma stravy je rovněž v normální konzistenci. Nauzea a zvracení se neobjevuje. Chrup sanován.
Příjem tekutin kolem 1,5l. má ráda ovocné džusy, pije vodu a čaj.

3. vylučování

P/k nemá žádné potíže s vylučováním. Moč má fyziologickou barvu, na toaletu chodí přibližně 6 krát za den. Příměsi v moči nepozorovány.
Na stolici chodí P/K obvykle jedenkrát za den, ráno, poté co se probudí. Speciální zvyklosti nemá. Stolice je formovaná, fyziologické barvy. Neužívá laxantia ani jiné preparáty.
Potí se přiměřeně fyzické zátěži.

4. pohyb a držení těla

P/K má vzpřímené držení těla. Momentálně mírně pokulhává na PDK, kvůli které je v nemocnici. I přesto chodí s ostatními pacienty na společenskou místnost.Dvakrát týdně chodí na tancování, které ji velice baví. Ve škole se pravidelně účastní tělesné výchovy.
Úroveň soběstačnosti je na stupni č.1. dnes v plánu punkce P klene, po té klid na lůžku, s možností přesunu na jídelnu či toaletu.

5. spánek a odpočinek

P/K spí 9 – 10 hodin, po probuzení se cítí odpočinutá, přes den nechodí spát."

Čistý text dosahuje cca 4 stran. Práce obsahuje tabulku.